Pflegegrad beantragen: So läuft die Prüfung auf Pflegebedürftigkeit ab

Erfahren Sie, wie genau Sie eine Prüfung auf Pflegebedürftigkeit und einen Pflegegrad beantragen können. Wir von DMRZ.de haben alle relevanten Informationen zur Beantragung eines Pflegegrads für Sie zusammengefasst.

• Pflegegrad beantragen: Was ist ein Pflegegrad? Wozu wird dieser benötigt?

• MDK und Medicproof: Die Gutachter, die den Pflegegrad ermitteln

• So können Sie den Pflegegrad beantragen – Schritt für Schritt

• Wie genau wird der Pflegegrad ermittelt?

• Pflegegrad erhalten – wie geht es weiter?

Ist ein Mensch aufgrund einer gesundheitlich bedingten Beeinträchtigung der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten nicht in der Lage, sich selbst zu versorgen, pflegen und/oder zu bewegen, benötigt dieser pflegerische Hilfe. Gesetzlich wird unter § 14 SGB XI (elftes Sozialgesetzbuch) von einer sogenannten Pflegebedürftigkeit gesprochen. Doch diese variiert von Mensch zu Mensch. Den Zustand, die Schwere des Pflegebedürftigkeit wird anhand des Pflegegrads definiert. § 15 Abs. 1 SGB XI beschreibt: „Pflegebedürftige erhalten nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt.“

Es gibt fünf Pflegegrade – beziffert von Pflegegrad 1 („geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit“) bis Pflegegrad 5 („schwerste Beeinträchtigung der Selbstständigkeit mit besonderen Anforderungen für die pflegerische Versorgung“). Je nach Pflegegrad fallen auch die von der Pflegeversicherung getragenen Leistungen unterschiedlich aus.

Bis 2016 gab es noch den Vorreiter der Pflegegrade, nämlich die Pflegestufen 1 bis 3. Denn seit 2017 gilt ein neuer sogenannter Pflegebedürftigkeitsbegriff. Hierbei wurde die Frage neu diskutiert, ab wann ein Mensch laut Gesetz pflegebedürftig ist. Mit den alten Pflegestufen wurden Betroffene ausschließlich auf ihre alters- oder krankheitsbedingten körperlichen Einschränkungen begutachtet. Das wurde mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff geändert. Die Selbstständigkeit eines Pflegebedürftigen wird nun vollständig erfasst. Beispielsweise Demenzkranke, psychisch Kranke und geistig Behinderte, deren Selbstständigkeit krankheitsbedingt eingeschränkt ist, haben seit 2017 gute Chancen darauf, einen Pflegegrad zugewiesen zu bekommen und damit auch volle Pflegeleistungen zu erhalten.

Die unabhängigen Gutachter stammen vom MDK, dem Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (sofern Sie gesetzlich versichert sind) oder vom Medizinischen Dienst von Medicproof (sofern Sie privat versichert sind). Die Gutachter sind entsprechend ausgebildete Pflegefachkräfte oder Ärzte. Nach § 18 Abs. 3a SGB XI sind die Gutachter „bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen.“ Allein die gesetzlichen Vorgaben zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit sind relevant – nicht die Interessen der Pflegeversicherung.

Übrigens: Die Medizinischen Dienste kommen auch in anderen Bereichen, wo unabhängige Gutachter benötigt werden, zum Einsatz. Der MDK beispielsweise überprüft auch Krankenhausabrechnungen auf ihre Richtigkeit, kontrolliert Pflegedienste und Pflegeeinrichtungen oder geht möglichen Behandlungsfehlern in Krankenhäusern nach. Es gibt für jedes Bundesland / für jede Region eine eigenständige MDK.

1. Stellen Sie bei der Krankenkasse angeschlossenen Pflegeversicherung einen Antrag auf Pflegeleistungen. Dafür melden Sie sich zunächst bei der Pflegekasse oder der Krankenkasse schriftlich oder telefonisch. Sie erhalten dann ein Formular, das ausgefüllt werden muss.

2. Die Pflegekasse schlägt darauf mindestens drei unabhängige Gutachter zur Wahl vor. Diese kommen für gesetzlich Versicherte vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder für Privatversicherte vom Medizinischen Dienst von Medicproof. Sie haben 1 Woche Zeit, einen Gutachter zu wählen. Ansonsten übernimmt die Pflegekasse diese Wahl für Sie.

3. Im nächsten Schritt wird ein Besuch mit einem Gutachter vereinbart.

4. Während des Besuchs überprüfen die Gutachter die Pflegebedürftigkeit. Dafür kommt das sogenannte Neue Begutachtungsassessments (NBA) zum Einsatz: Es werden eine Reihe von Fragen gestellt, um genau einschätzen zu können, ob Pflegebedarf besteht und – wenn ja – wie hoch dieser ist. Es empfiehlt sich übrigens, dass auch Angehörige des Betroffenen bei der Begutachtung anwesend sind. Vor allem dann, wenn eine häusliche Pflege durch einen Angehörigen geplant ist, sollte die entsprechende Person beim Treffen dabei sein.

5. Die Gutachter haben bis zu 25 Tage Zeit, die Ergebnisse auszuwerten. Ist der/die Pflegebedürftige jedoch in einem Krankenhaus, in einer Reha-Einrichtung, in einem Hospiz oder in Palliativpflege, dann muss die Begutachtung sogar innerhalb 1 Woche erfolgen. In dieser Zeit wird – im Falle einer Pflegebedürftigkeit – auch der genaue Pflegegrad ermittelt.

6. Sie bzw. der/die Pflegebedürftige erhalten dann von Ihrer Pflegeversicherung auf dem Postweg das Gutachten mit dem Leistungsbescheid. Übrigens: Sollte nach Ablauf der oben genannten Frist kein schriftlicher Bescheid eingegangen sein, stehen dem Betroffenen für jede darauffolgende Woche 70 Euro zu (sofern die Schuld bei den Gutachtern oder der Pflegekasse liegt).

Wurden Sie bzw. Ihr Angehöriger als pflegebedürftig eingestuft, sollten Sie die von der Pflegekasse angebotenen Beratungen wahrnehmen. Hier erfahren Sie noch einmal umfangreich, was alles bei dem entsprechenden Pflegegrad möglich ist. Besteht auch Bedarf an einer Rehabilitation, erhält der/die Pflegebedürftige zu dem Leistungsbescheid auch eine gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung. Wird dem zugestimmt, leitet die Pflegekasse die Empfehlung an den Rehabilitationsträger weiter, um die Maßnahme zu beantragen.

Beachten Sie, dass Kinder nicht im gleichen Umfang geprüft werden wie Erwachsene: Kinder bis zu 18 Monaten beispielsweise sind von Natur aus in allen Bereichen des Alltags unselbstständig. Hier werden nur die Module zur Begutachtung berücksichtigt, die altersunabhängig sind (wie z. B. „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ oder „Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“). Die Begutachtung passt sich also dem Alter an. Außerdem kommen hier besonders geschulte Gutachter, um die Ermittlung durchzuführen.

Wie bereits oben erwähnt, ist eine Beratung durch die Pflegekasse oder einem Pflegestützpunkt wichtig. Hier erfahren Sie im Detail, welche Leistungen für Ihren Pflegegrad möglich sind und welche Pflegeformen für Sie in Betracht kommen. Im Großen und Ganzen sind drei grundsätzliche Varianten der Pflege möglich.

Praktisch ist, dass sich die häusliche Pflege durch Angehörige und durch einen Pflegedienst auch kombinieren lässt. In diesem Fall nutzen Sie anteilig die Pflegesachleistungen und das Pflegegeld, das Ihnen zusteht. Hier finden Sie mehr Informationen zu diesen Kombinationsleistungen.

Wer häuslich gepflegt wird, erhält noch weitere, ergänzende Leistungen von der Pflegekasse:

• Teilstationäre Pflege: Bis zu einer bestimmten Höhe stehen Ihnen Leistungen für eine Tages- oder Nachtpflege in Pflegeeinrichtungen zur Verfügung. Das ist beispielsweise praktisch, wenn pflegende Angehörige an bestimmten Wochentagen regelmäßig verhindert sein sollten.

• Kurzzeitpflege: Nach einem Krankenhausaufenthalt oder dann, wenn der pflegende Angehörige im Urlaub ist, können Sie diese Zeit vollstationär in einem Pflegeheim verbringen.

• Verhinderungspflege: Ist der pflegende Angehörige kurzfristig verhindert (und wenn es nur ein paar Stunden sind), haben Sie Anspruch auf Verhinderungspflege. In diesem Fall werden Sie von einem anderen Angehörigen oder von einer Pflegefachkraft gepflegt.

• Entlastungsleistungen: Jedem Pflegebedürftigen (auch bei Pflegegrad 1) steht ein monatliches Betreuungsgeld zur Verfügung. Dieses lässt sich i. d. R. für Betreuungsleistungen oder für eine Haushalthilfe nutzen.

• Hilfsmittel: Sie erhalten eine monatliche Pauschale für Pflegehilfsmittel sowie – bei Bedarf – auch weitere Hilfsmittel zur Verfügung.

• Wohnraumanpassung: Damit die Wohnung nach den Bedürfnissen des Versicherten angepasst werden kann (z. B. im Bad oder für einen Treppenlift), ist ein einmaliger Zuschuss von bis zu 4.000 Euro möglich. Und auch für die Gründung einer Wohngruppe oder Senioren-WG steht ein solcher Zuschuss jedem Bewohner zur Verfügung. Zusätzlich gibt es hier auch noch einen Gründungszuschuss sowie eine monatliches Geld für die Beschäftigung einer Organisationskraft.