Pflegedokumentation: Die wichtigsten Protokolle und Dokumente in der Pflege

Protokolle, Berichte und Skalen gehören zu den wichtigen Hilfsmitteln zur einwandfreien Pflegedokumentation. Zum einen helfen die Dokumente dabei, den Gesundheitszustand und Pflegebedarf eines Pflegebedürftigen genau zu ermitteln, zum anderen aber auch, Risiken abzuschätzen und Gefahren zu vermeiden. Wir haben für Sie die bedeutendsten Pflegedokumente und Pflegeprotokolle zusammengestellt. Erfahren Sie auch, welche Vorteile Ihnen die digitale Erfassung der Dokumente mit DMRZ.de bringt. 

• Anamnese: Pflegedokumentation zum Start der Pflege

• Berichte: Verlaufsbericht, Vitalwerte, Wunddokumentation und weitere Berichts-Dokumente

• Planung: Pflegeplanung und Maßnahmenplan

• Protokolle: Von der Flüssigkeitsbilanzierung bis zum BTM-Protokoll

• Risiken: Schmerzskala, Bradenskala, Checkliste zur Sturzprophylaxe und weitere Dokumente

• Einfache und bequeme Pflegedokumentation

Notfallmanagement

Im akuten Notfall sind Vordrucke für ein Notfallmanagement das beste Hilfsmittel. Diese sind weit kompakter als die komplexeren Anamnesebögen oder SIS-Formulare. Die Dokumente zum Notfallmanagement enthalten die wichtigsten Kontaktinformation sowie wichtigen Krankheitsbilder des Versicherten.

Pflegeüberleitungsbogen

Ein Pflegeüberleitungsbogen dient der wesentlichen Information zum Krankheitsbild und zur Versorgung des Versicherten. Vor allem bei einer Krankenhauseinweisung oder eines Wechsels des versorgenden Pflegedienstes ist ein Pflegeüberleitungsbogen wichtig.

Anamnesebogen

Zur kompakten und übersichtlichen Protokollierung der Vorgeschichte des Pflegebedürftigen dienen sogenannte Anamnesebögen. Der Anamnesebogen, den DMRZ.de anbietet, orientiert sich dabei an dem AEDL-Pflegemodell nach Monika Krohwinkel.

AEDL

Grundlegend für die Pflegeplanung ist die umfangreiche Informationssammlung nach dem AEDL-Pflegemodell. DMRZ.de bietet dafür einen entsprechenden Vordruck an. Zusammen mit dem Anamnesebogen und dem Verlaufsbericht (siehe unten bei „Berichte“), dient das AEDL-Dokument für eine professionelle, vollständige Pflegedokumentation. Alternativ zum AEDL-Modell lässt sich auch das Strukturmodell mit der SIS nutzen.

Typ 105–109: SIS (Strukturierte Informationssammlung)

Das Strukturmodell ist eine vereinfachte Form der Pflegedokumentation und protokolliert das, was vom Standard abweicht. Die erste Stufe des Strukturmodells ist die sogenannte Strukturierte Informationssammlung (SIS), die alle wesentlichen Angaben zum Pflegebedürftigen aufnimmt und die Grundlage der Pflegearbeit legt. Die SIS variiert je nach dem, ob es sich um eine stationäre, teilstationäre (also Tagespflege oder Nachtpflege) oder ambulante Pflege oder Kurzzeitpflege handelt. DMRZ.de bietet für alle vier Formen die passenden Formulare an:

• Typ 105: SIS Ambulant

• Typ 106: SIS Tagespflege

• Typ 107: SIS Kurzzeitpflege

• Typ 108: SIS Stationär

Die Strukturierte Informationssammlung dient zusammen mit dem Verlaufsbericht als wesentliche Grundlage für die Maßnahmenplanung (s. u.) und der anschließenden Evaluation der Maßnahmen.

Biographie

DMRZ.de hat einen Vordruck zur Erfassung und Sammlung biografischer Informationen des Versicherten. Hier können ergänzende Informationen wie z. B. die schulische und berufliche Entwicklung, familiäre Situation oder Hobbys angegeben werden. Dies hilft bei der Individualisierung der Maßnahmen und der Planung.

Typ 109: Medikamentenplan

Der Medikamentenplan nach Typ 109 ist ein Dokument, das die genaue aktuelle Medikation, aber auch andere ärztlicher Anordnungen des Versicherten aufführt. Die Umsetzung des von DMRZ.de angebotenen Medikamentenplans orientiert sich an den bundeseinheitlichen Vorgaben des Dokuments.

Typ 110: Insulinschema

Damit Pflegebedürftige mit Diabetes einwandfrei versorgt werden können, hilft ein sogenanntes Insulinschema. Diese spezielle Dokument gibt die individuelle Verabreichung von Insulin vor. Die Anordnung erfolgt hier abhängig von gemessenen Blutzuckerwerten und Tageszeiten.

Typ 111: Marcumarplan

Phenprocoumon oder Marcumar ist ein Medikament zur Hemmung der Blutgerinnung. Dieses kommt beispielsweise zur Prophylaxe von Thrombosen oder nach der Implantation künstlicher Gefäße oder Herzklappen langfristig zum Einsatz. Ein Marcumarplan dient zur speziellen Dokumentation der Anordnung zur Gabe des Medikaments. Je nach gemessener Viskosität des Blutes ändert sich die Dosis in der Regel wöchentlich.

Während die oben vorgestellten Pflegedokumente in den meist zur Erstaufnahme von Pflegebedürftigen oder bei Wechseln oder Änderungen vorgenommen werden, wird der Verlauf der Pflege und des Gesundheitszustand in eigenen Berichten dokumentiert. Im Folgenden lernen Sie die wichtigsten Berichtsdokumente kennen.

Typ 201: Verlaufsbericht

Der Verlaufsbericht ist zentraler Bestandteil der Pflegedokumentation – sowohl der Dokumentation nach Krohwinkel (AEDL-Modell) als auch im Strukturmodell. Hier werden im Wesentlichen alle Abweichungen von der Maßnahmenplanung (s. u. bei „Planung“) dokumentiert. Die Angaben im Verlaufsbericht sind eine wichtige Grundlage für die nächste Evaluation der Pflegeplanung.

Typ 202: Ärztliche Kommunikation

Der Bericht Typ 202 zur ärztlichen Kommunikation ist ein spezielles Dokument, in dem die Pflegedienstleitung die gesamte Kommunikation mit den Ärzten des Versicherten dokumentiert. Es dient der Übersicht, insbesondere für spätere Krankheitsfälle.

Typ 203: Vitalwerte

Im Dokument Typ 203 werden die Vitalwerte des Versicherten erfasst. Dies kann auf ärztliche Anordnung, auf Verdacht oder im Regelzyklus erfolgen. In der Fassung, die DMRZ.de anbietet, können folgenden Werte festgehalten werden:

• Blutdruck

• Puls

• Gewicht

• Größe

• BMI

• Temperatur

• Sauerstoffsättigung

• Blutzucker

Typ 204: Diabetes

Um alle wesentlichen Informationen speziell zum Thema Diabetes korrekt zu erfassen, ist der Diabetes-Bericht Typ 204 zu nutzen. Sowohl die regelmäßigen Messungen des Blutzuckers, als auch die ärztlichen Anordnung und die Gabe der Medikamente werden hier festgehalten.

Typ 205: Wunddokumentation

Ein sehr umfangreicher Bericht zum Thema Wunden bietet die sogenannte Wunddokumentation (Typ 205). Hier können Dekubiti aber auch anderen chronische Wunden oder Verletzungen protokolliert werden. Es wird sowohl eine detaillierte Beschreibung der Wunde, als auch deren Behandlung festgehalten. Die Protokollierung erfolgt bei jeder Versorgung der Wunde.

DMRZ.de bietet zudem die Möglichkeit, ein Foto-Protokoll zu führen. Hier finden Sie weitere Details zur Wunddokumentation.

Typ 402: Maßnahmenplan

Nutzen Sie zur Pflegedokumentation das Strukturmodell, ist der Maßnahmenplan nach Typ 402 zu wählen. Dieses hilft Ihnen, Maßnahmen für jeden Pflegebedürftigen individuell zu planen.

Der Maßnahmenplan, den DMRZ.de anbietet, lässt sich entweder tabellarisch oder mit Freitext füllen. Die tabellarische Variante von DMRZ.de bietet die Option, Textbausteine zu hinterlegen, welche per Drag und Drop in die Planung integriert und individualisiert werden können.

Je nach Fall sind während des Pflegeprozesses spezielle Protokolle notwendig, um die Arbeit genau zu dokumentieren. Welche Protokolle für die Pflege in Frage kommen, sehen Sie hier.

Sturzereignisprotokoll

Zur Dokumentation akuter Sturzereignisse dient ein spezielles Sturzereignisprotokoll. Mit Hilfe dieser Dokumentation sollen zum einen zukünftige Stürze vermieden werden. Zum anderen soll dieses Protokoll Sie rechtlich gegen mögliche Regressansprüche der Krankenkassen absichern. Mit dem Sturzereignisprotokoll lässt sich später sehr gut nachvollziehen, inwiefern alle notwendigen Maßnahmen getroffen wurden.

Ernährungsprotokoll

Das Ernährungsprotokoll dient der Dokumentation der Nahrungsaufnahme des Pflegebedürfigen. Nutzen Sie es je nach Krankheitsbild bzw. Essverhalten des Versicherten. Als Informationssammlung ist es auch für Visiten sehr praktisch.

Typ 501: Flüssigkeitsbilanzierung

Um die Flüssigkeitsaufnahme und -ausscheidung genau zu dokumentieren und zu bilanzieren, wird das Protokoll Typ 501 eingesetzt. Die Flüssigkeitsbilanzierung ist z. B. dann notwendig, wenn es das Krankheitsbild des Versicherten dies erfordert oder das Trinkverhalten genau beobachtet werden muss. Das Protokoll ist auch bei akuten Erkrankungen und/oder Visiten hilfreich.

Typ 505: Schmerzprotokoll

Zur Einstellung der Schmerzmedikation des Versicherten ist das Schmerzprotokoll (Typ 505) das passende Hilfsmittel. Hiermit lassen sich Schmerzverläufe genau dokumentieren.

Typ 506: Bewegungsprotokoll

Das Bewegungsprotokoll dient zur Dokumentation der aktiven und passiven Bewegung des Pflegebedürftigen und fasst Lagerung und Mobilisation entsprechend zusammen. Häufig wird es im Rahmen von Erkrankungen wie einem Dekubitus eingesetzt.

Typ 507: Beatmungsprotokoll

Je nach Krankheitsbild empfiehlt es sich, ein Beatmungsprotokoll zu führen. Sinnvoll ist dieses Protokoll Typ 507 im Zusammenhang mit dem Einsatz von Beatmungsgeräten. Die Informationssammlung zur Dokumentation der Atmung des Versicherten ist auch praktisch, um die Beatmungsgeräte nach den Bedürfnissen des Versicherten zu konfigurieren.

Typ 508: Geräte- und Systempflegeprotokoll

Zur Dokumentation der eingesetzten Geräte – wie z. B. Beatmungsgeräte oder Absauggeräte – sollten Sie ein spezielles Geräte- und Systempflegeprotokoll verwenden. Dokumentiert werden die Benutzung, Reinigung und Wartung der Geräte. Des Weiteren dient das Protokoll als Nachweis bei Hygiene-Kontrollen.

Typ 509: Absaugprotokoll

Nutzen Sie für Pflegebedürftige, die akut oder dauerhaft ein Absauggerät benötigen, ein entsprechendes Absaugprotokoll (Typ 509). Dokumentiert werden hier die Häufigkeit sowie die Beschaffenheit des Sekrets.

Typ 511: BTM-Protokoll

Das Betäubungsmittelprotokoll – kurz BTM-Protokoll – dient zur Dokumentation des Bestandes und der Gabe von BTM-pflichtigen Medikamenten. Auch gilt das Protokoll als rechtlicher Nachweis für die Bestände von Betäubungsmitteln und wird auch von Externen (wie z.B. Apotheken) geprüft.

Hier finden weitere Informationen zum BTM-Protokoll von DMRZ.de.

Typ 512: Freiheitsentziehende Maßnahmen

Bei freiheitsentziehenden Maßnahmen wird das Protokoll Typ 512 verwendet. Dieses Protokoll hat auch eine rechtliche Relevanz und muss deswegen immer sorgfältig geführt werden.

Die folgenden Dokumente sind wichtige Instrumente, um Risiken sowie Beeinträchtigungen genau einschätzen zu können.

Bradenskala

Die Braden-Skala – benannt nach der amerikanischen Pflegewissenschaftlerin Barbara Braden – dient der Einschätzung des Dekubitus-Risikos eines Versicherten. Bestandteil der Skala sind sechs Unterpunkte zu den mögliche Risikofaktoren, die maßgeblich zur Entwicklung eines Dekubitus beitragen. Diese Bereiche sind:

• Mobilität (die Fähigkeit, sich selbst zu bewegen)

• Aktivität (Ausmaß der Mobilität)

• Krafteinwirkung (Wie groß ist das Ausmaß der Reibungs- und Scherkräfte im Verhältnis zur Auflagefläche des Patienten?)

• Sensorik (Schädigungen des Integuments selbstständig wahrnehmen)

• Ernährung

• Feuchtigkeit

Mit Hilfe einer Punktewertung wird dann das Risiko ermittelt. Die Spannbreite reicht von 19 oder mehr Punkten (niedriges Risiko) bis 9 oder weniger Punkten (sehr hohes Risiko).

Nortonskala

Die Nortonskala ist ein von Doreen Norton entwickeltes Stufenschema, um das Risiko der Entwicklung eines Dekubitus genau einschätzen zu können. Anders als bei der Braden-Skala wird hier aber der Gesamtzustand des Pflegebedürftigen zur Klassifizierung des Risikos verwendet.

Die Nortonskala deckt zehn Bereiche ab, die alle der Entwicklung eines Dekubitus relevant sind. Beachtet werden unter anderem das Alter und der Hautzustand, die körperliche Aktivität und Beweglichkeit, die Kontinenz und der psychische Zustand. Die abschließende Punktewertung reicht von 25 (niedrig) bis 9 (sehr hoch).

Sturzrisiko Skala

Zur Einschätzung eines Sturzrisikos beim Versicherten kommt eine entsprechende Sturzrisiko-Skala zum Einsatz. In acht Kategorien wird die Höhe des Risikos entsprechend berechnet und eingeschätzt:

• Alter

• Mentaler Zustand

• Ausscheidung

• Stürze in der Vorgeschichte

• Aktivität

• Gang und Gleichgewicht

• Medikamente (geplante sowie der letzten sieben Tage)

• Alkohol (auch Melissengeist)

Checkliste Sturzprophylaxe

Dieses Dokument bietet eine Liste von Standardmaßnahmen zur Sturzprophylaxe, welche in Form einer Checkliste vorliegen. Der Pflegedienst kann so nach der Einschätzung eines Sturzrisikos sicherstellen, dass alles Notwendige unternommen wurde, um einen Sturz des Versicherten zu verhindern.

ECPA-Schmerzskala

Speziell bei stark kommunikationseingeschränkten Pflegebedürftigen (z. B. älteren Demenzkranken) dient die ECPA-Schmerzskala, um mögliche Schmerzen zu erfassen. Auch dient dieses Instrument, um die Wirksamkeit einer Schmerztherapie zu ermitteln. Der Pflegebedürftige wird zur Ermittlung der Schmerzen nach drei verschiedenen Kriterien beobachtet:

• Dimension I: Hier wird das Verhalten abseits der Pflege (z. B. Mimik oder verbale Äußerungen) beobachtet und beurteilt.

• Dimension II: In dieser Stufe wird das Verhalten des Versicherten während der Pflege beobachtet. Neben der Mobilisationsbeteiligung sind auch Anzeichen von Angst, oder das Abwehrverhalten zur Ermittlung relevant.

• Dimension III: Hierbei werden alle gewohnten Aktivitäten – Schlafverhalten, Appetit, Bewegung oder Kontaktfähigkeit – berücksichtigt. Treten Veränderungen auf, werden diese entsprechend bewertet.

Thromboseskala

Die Thromboseskala dient der Einschätzung eines Throboserisikos bei den Pflegebedürftigen. Hierzu werden die Versicherten nach drei Kategorien untersucht:

• Gefährdung bei Veränderung der Strömungsgeschwindigkeit

• Gefährdung bei Veränderungen der Blutzusammensetzung

• Gefährdung bei Gefäßwandschäden

Kontrakturrisiko

Besteht die Möglichkeit einer Kontraktur, also einer Funktions- und Bewegungseinschränkung der Gelenke durch die Verkürzung von Muskeln, Sehnen, Bändern und/oder Faszien, ist dieses Dokument anzuwenden. Hiermit lässt sich das Kontrakturrisiko mit Hilfe von typischen Ursachen für eine Kontraktur einschätzen. Relevante Ursachen sind:

• Bettlägerigkeit

• langes Sitzen, Immobilität

• Bewusstlosigkeit

• Demenz / veränderte Denkprozesse

• Depression / eingeschränkte Motivation

• sedierende Medikamente

• Spastiken / Lähmungen

• Morb. Parkinson

• Schonhaltung bei chronischen Schmerzen

• Arthrose / chron. Arthritis

• Morb. Dupuytren

• Verletzungen / Verbrennungen in Gelenknähe

• Fixierung von Gelenken

• Bewegungseinschränkung durch Weichlagerung

• schon bestehende Kontrakturen

• Die Protokollierung aller Einsätze lässt sich direkt am Smartphone oder Tablet vornehmen. Am Computer können Sie einfach und schnell alle Dokumente einsehen, anpasen und neue erfassen. Und in der mobilen Pflege-App lassen sich ebenfalls eine Vielzahl an Dokumenten erfassen oder bearbeiten.

• Jeder Ausdruck lässt sich mit der Pflege-App abfotografieren und automatisch digitalisieren. Ohne Ihr weiteres Zutun werden die Daten in Ihrer digitalen Patientenakte erfasst. Eine zeitaufwendige Nachbearbeitung bleibt Ihnen erspart!

• Legen Sie genau fest, welche Mitarbeiter welche Daten aufrufen kann! Außerdem: Die Pflege-App funktioniert auch dann, wenn kein Netz da ist.

Sehen Sie hier, auf welche Dokumente, Berichte, Protokolle und Skalen Sie bei DMRZ.de jederzeit zugreifen können. Alle Dokumente unterstützen dabei die bekannten Expertenstandards (AEDL / SIS).