Behandlungsverlauf: Wunddokumentation leicht erklärt für Pflegedienste

Erfahren Sie, wozu in einer Behandlung eine Wunddokumentation notwendig ist und wie Sie das Dokument „Typ 205: Wunddokumentation“ richtig bearbeiten.

Die gesetzlich vorgeschriebene Wunddokumentation ist die Grundvoraussetzung des Wundmanagements und dient der Behandlungssicherheit für Pflegende und Patienten. Sie regelt die Behandlung durch das Pflegepersonal, die ärztliche Kommunikation und dient der haftungsrechtlichen Absicherung des Pflegepersonals.

Der Behandlungsverlauf in der täglichen Pflege wird durch die Pflege-Dokumentation erst nachvollziehbar. Dokumentiert werden hier beispielsweise Fortschritt, Stagnation und Rückschlag der Behandlung. Interventionen in Form der Behandlungen können so im Rahmen von Therapien bewertet und angepasst werden. 

Das Formular, dass im Rahmen der Pflegedokumentation hier benötigt wird, ist das Dokument „Typ 205: Wunddokumentation“. Dieses ist in die drei Abschnitte „Ersterfassung“, „Anordnung“ und „Verlauf“ gegliedert. Die Pflegedokumentation stützt sich auf die Aufzeichnung der

• Pflegeaufklärung
• Pflegeanamnese
• Pflegediagnose
• Pflegeplanung
• Pflegedurchführung
• Personalien des Patienten / Heimbewohners sowie
• Pflegezeit und Pflegedauer (Dokumentationsnotwendigkeiten)

Nutzen Sie für die Abrechnung mit den Pflegekassen DMRZ.de, dann steht Ihnen auch die Pflegedokumentation der DMRZ.de Pflegesoftware zur Verfügung. Hier finden Sie auch das Dokument „Typ 205: Wunddokumentation“.

Klicken Sie im Menü „Versichertenverwaltung > Versicherte“, um in die Maske „Versicherte-Übersicht“ zu gelangen. Dann auf das Stift-Symbol eines Versicherten, um seine Daten zu bearbeiten oder auf die Schaltfläche „Neu“, um die Daten für einen neuen Versicherten einzutragen.

Auf den Reiter „Pflegedokumentation“ klicken. Es wird Ihnen ein weiteres Fenster angezeigt. In diesem Fenster im Listenfeld „Neue Pflegedokumentation“ „Typ: 205: Wunddokumentation“ auswählen, anklicken und über das Plus-Symbol der Liste hinzufügen. 

Es wird Ihnen die Maske „Versicherte-Typ: 205: Wunddokumentation“ angezeigt.

1. Sie klicken auf „Ersterfassung“. 

2. Über den Reiter „Allgemein“ machen Sie Angaben: 

• wie die Wunde entstanden ist
• zu therapierelevanten Diagnosen
• zu therapierelevanten Einflussfaktoren
• über mitgeltende Dokumente
• über zusätzliche Maßnahmen
• über Beteiligte, Berufsgruppen
• die betroffene Person

3. Klicken Sie den kleinen nach oben gerichteten Pfeil innerhalb der Kategorie, um die Inhalte auszuklappen, setzen an entsprechenden Stellen einen grünen Haken und klappen über sie den Bereich über den kleinen nach unten gerichteten Pfeil wieder zu. Das System erstellt abschließend automatisch eine Zusammenfassung Ihrer Auswahl.

4. Über den Reiter „Wundbeschreibung“ tragen Sie ein:

• Wundart
• Wundumgebung
• Wundrand
• Wundgrund
• Wundexsudation
• Infektionszeichen

5. Über den Reiter „Lokalisation“ markieren Sie mit einem Klick auf die Grafik die Stelle der Wunde.

6. Sie klicken auf den Reiter „Wundfoto“, weiter auf die Schaltfläche „Wundfoto hochladen“ und wählen eine Datei aus.

7. Nicht vergessen: Über die Schaltfläche „Speichern“ sichern Sie Ihre Einträge.

Anordnung eintragen, in dem Sie zunächst auf „Anordnung“ klicken. Wählen Sie 

• den anordnenden Arzt (Feld „Durch“), 
• Form und Material zur Reinigung (Wundreinigung, Mit),
• wie die Wunde versorgt werden soll (Versorgung)
• wann bzw. in welchen Versorgungsintervallen die Wunde versorgt werden soll (Rhythmus).

Abschließend klicken Sie die Schaltflächen „Hinzufügen“ und „Speichern“, um Ihre Einträge zu sichern.

Wund-Anordnung absetzen: Sie klicken das Zahnrad-Symbol und wählen „absetzen“. Wählen Sie ein Datum, ab wann die Anordnung abgesetzt ist und einen Arzt, der die Anordnung abgesetzt hat, und klicken abschließend „OK“.

Wund-Anordnung korrigieren: Sie klicken das Zahnrad-Symbol und wählen „Korrektur vornehmen“ Tragen Sie eine Begründung ein und klicken abschließend „OK“.

1. Art der Versorgung auswählen (Feld „Versorgung“) sowie „Datum“ und „Uhrzeit“ der Versorgung.
2. Tragen Sie die Größe der Wunde in Zentimeter ein (Länge, Breite, Tiefe). Zusätzlich können Sie das Wund-Volumen (in Milliliter) und eine Taschenbildung eintragen.
3. Wundart, Wundumgebung, Wundrand, Wundgrund, Wundexsudation (Wundexsudat ) und Infektionszeichen eintragen.
4. Über das Plus-Symbol fügen Sie ggf. ein Foto hinzu. Klicken Sie auf das Auge-Symbol, um sich ein bereits hinzugefügtes Foto anzuschauen.

Tipp zu Wunddoku: Wenn Sie mehrere Wunddokumentationen für einen Versicherten führen, tragen Sie im Feld „Bezeichnung“ eine eindeutige Beschreibung ein.