SIS-Musterdokumentation: Aus diesen Gründen ist sie nicht möglich

Die SIS, die Strukturierte Informationssammlung, ist Bestandteil des sogenannten Strukturmodells – einem Modell zur vereinfachten Pflegedokumentation. Die Dokumentation ist ein wesentlicher Bestandteil der Arbeit in einer Pflegeeinrichtung oder Pflegedienst. Doch wie genau funktioniert das? Gibt es keine SIS-Musterdokumentation, die als Vorlage genutzt werden kann? Wir erklären Ihnen, warum eine Beispiel-Dokumentation nicht sinnvoll ist, und zeigen Ihnen stattdessen, worauf Sie bei der SIS achten müssen.

• Wie es zum Strukturmodell und zur SIS kam: Die Ausgangslage

• Wie es zum Strukturmodell und zur SIS kam: Entbürokratisierung

• Was genau ist das Strukturmodell? Was genau ist SIS?

• Warum eine SIS-Musterdokumentation nicht möglich ist

• Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) im Detail

• Maßnahmenplan & Berichteblatt im Detail

Es gibt mehrere Pflegetheorien – und somit auch eine Fülle an Vorgaben und Varianten zur Pflegedokumentation. Das Ziel aller Leistungserbringer und Unternehmer in der Pflege: Eine möglichst hohe Qualitätssicherung bei geringem Zeitaufwand.

Lange hat sich das sogenannte Modell der fördernden Prozesspflege durchgesetzt, welches die Pflegewissenschaftlerin Monika Krohwinkel in den 1980ern und 1990ern entwickelt hat. Heute bekannt ist es unter der Abkürzung ABEDL, das für „Aktivitäten, soziale Beziehungen und existenzielle Erfahrungen des Lebens“ steht. (Die „soziale Beziehung“ ist erst seit 1999 Bestandteil des Namens, bis dahin lautete die Abkürzung entsprechend AEDL.) Das ABEDL-System teilt die Bedürfnisse der Pflegebedürftigen in 13 Kategorien – z. B. „kommunizieren können“, „sich bewegen können“ oder „sich kleiden können“. Diese Kategorisierung soll bei der Pflegeplanung und -dokumentation helfen.

Krohwinkels ABEDL-Modell hatte sich durchgesetzt, ein sehr großer Teil der Pflegeeinrichtungen nutzte dieses. Doch da nicht genau geklärt wurde, was alles dokumentiert werden muss, wurde bei der Papierarbeit aus Unkenntnis eher zu viel als zu wenig gemacht. „Viele professionell Pflegende äußern Unzufriedenheit mit dem Umfang der 'Bürokratie' in ihrem Arbeitsalltag und wünschen sich mehr Zeit für die direkte Pflege“, erkannte Dr. Peter Pick, Geschäftsführer des MDS bereits 2014. Zusätzlich stiegen aber auch die Anforderungen an die Pflegedokumentation, wodurch aber noch mehr Dokumentationsblätter ausgefüllt wurden. Bei dem zeitlichen Aufwand ist die Verlockung groß, bisherige Berichte zu kopieren und entsprechend anzupassen, anstatt jedes Mal einen neuen Bericht zu verfassen.

Viele forderten eine sogenannte Entbürokratisierung, einem Wunsch, dem auch das Bundesministerium für Gesundheit schließlich nachging. 2015 wurde dann das sogenannte Strukturmodell eingeführt. Entwickelt wurde es vom ehemaligen Pflegebevollmächtigten der Bundesregierung, Karl-Josef Laumann, zusammen mit den Spitzenverbänden der Einrichtungs- und Kostenträger sowie der Kommunen, den MDKs, dem Prüfdienst der Privaten Krankenversicherung und den Pflegeberufsverbänden sowie den Bundesländern.

Es ist nicht vorgeschrieben, welches Konzept eine Pflegeeinrichtung heute nutzt. Während die einen am Gewohnten (also am ABEDL-Modell) festhalten, wählen die anderen den neuen, entbürokratisieren Weg. Zum Stand Oktober 2017 haben laut dem BMG bereits etwa die Hälfte aller Pflegeeinrichtungen Deutschlands das neue Strukturmodell angenommen. Mittlerweile steht das Strukturmodell sogar auf dem Lehrplan der Pflegeausbildung.

• Entscheidend beim Strukturmodell ist, dass Pflegebedürftige, Angehörige und Pflegefachkräfte die Versorgung gemeinsam planen. Es wird also mehr Kommunikation gefordert!

• Es wird mehr Fachwissen ist bei den Pflegenden gefragt. Während Krohwinkels ABEDL-System die Pflegekräfte mehr anleitet, werden diese beim Strukturmodell mehr gefordert.

• Das Strukturmodell ermöglicht eine geringere Papierarbeit. Es müssen weniger Bögen bearbeitet werden und es muss weniger Arbeit in die Dokumention gesteckt werden.

• Die Einrichtungen dokumentieren in der Grundpflege nur noch die von der Pflegeplanung abweichenden Ereignisse und Leistungen. Dokumentationen in Form von Routine- und Grundpflegetätigkeiten werden damit abgeschafft.

Das Strukturmodell baut auf diese vier Stufen / Element auf:

1. Strukturierte Informationssammlung (SIS): Hier geht es darum, Pflegebedarf einzuschätzen. Die SIS ist eine Art Fragebogen, die die Pflegekraft im Gespräch mit dem Pflegebedürftigen und den Angehörigen ausfüllt, um festzustellen, welche Maßnahmen notwendig sind.

2. Maßnahmenplan: Der Pflegeplan wird individuell erstellt.

3. Berichteblatt: Zur Ausführung des Maßnahmenplans, wird das sogenannte Berichteblatt geführt. Hier werden ausschließlich Abweichungen und tagesaktuelle Ereignisse dokumentiert.

4. Evaluation: Von den drei vorherigen Punkten lässt sich genau ableiten, wie gut die Pflege funktioniert bzw. was geändert werden sollte.

Grundlage der Strukturierten Informationssammlung (SIS) ist ein Fragebogen, der die Pflegekraft durch die Planung der Pflegeleistungen führt. Mehr Vorgaben oder Vorlagen wären aber kontraproduktiv: Bei der Pflegedokumentation herrscht ein sogenanntes Individualisierungsgebot. Zwar wäre eine Musterdokumentation, eine Beispiel-Vorlage, praktisch, aber gewollt ist, dass man bei jedem Patienten individuell darüber nachdenkt, wie hoch der Pflegebedarf ist.

Sie werden aber sehen, dass das Strukturmodell und somit die SIS relativ einfach sind. Im Folgenden erklären wir Ihnen jeden Schritt und verraten, worauf es genau ankommt.

Bei der SIS wird abgefragt, wie der Patient die eigene Situation wahrnimmt, wie die Pflegefachkraft die Pflegebedürftigkeit einschätzt und welche pflegerelevanten Risiken es gibt. Verglichen zum Modell ABEDL bzw. AEDL sind für die Pflegeplanung nur noch 5 statt 13 Themenfelder relevant, um (nach Einschätzung der gängigen Pflegeforschung) alle relevanten Hilfe- und Pflegebedarfe einordnen zu können. Die fünf Themenfelder der SIS sind:

• Kognitive und kommunikative Fähigkeiten

• Mobilität und Beweglichkeit

• Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

• Selbstversorgung

• Leben in sozialen Beziehungen

Ergänzend gibt es noch ein sechstes Themenfeld: Haushaltsführung (bei ambulanter Pflege) bzw. Wohnen/Häuslichkeit (bei stationärer Pflege).

Selbst das Neue Begutachtungsassessment (NBA), das die MDKs nutzen, um die Pflegebedürftigkeit festzustellen, basiert auf der SIS.

Nach der Erstaufnahme und der damit verbundenen Strukturierten Informationssammlung (SIS) wird im zweiten Schritt der Maßnahmenplan erstellt. Dieser Vorgang findet in der Regel statt, nachdem der Pflegebedürftige die ersten Wochen gepflegt wurde. Die Pflegekräfte konnten die Person besser kennenlernen und so genauer einschätzen, welche Maßnahmen von nun an zur Pflege notwendig sind. Der Maßnahmenplan gibt den Pflegekräften und auch den Vertretungskräften vor, welche Maßnahmen immer vorgenommen werden müssen und worauf zu achten ist.

Das Berichteblatt ist das dritte Element des Strukturmodells. Dieses wird täglich geführt und protokolliert alles, was vom Maßnahmenplan abweicht. Das ist eines der entscheidenen Merkmale des Strukturmodells: Nicht alles zeitaufwendig dokumentieren müssen! Ebenso ist es auch nicht notwendig, lange Dokumente zu studieren, möchte man als Pflegedienstleistung oder als Vertretungskraft überprüfen, was sich geändert hat. Gerade akute Veränderungen können so viel schneller erkannt werden.

• Innovativer Maßnahmeplan: Der Pflegeplan lässt sich mit der DMRZ.de-Pflegesoftware schnell und einfach definieren. Per Drag & Drop können Sie den Maßnahmeplan mit wenigen Klicks erstellen – auf Wunsch lässt dieser sich so detailliert umsetzen, wie Sie es für notwendig erachten. Der Maßnahmeplan ist selbstverständlich ausdruckbar.
• Komfortables Berichteblatt: Auf Wunsch können Sie direkt am Gerät (Computer, Tablet oder Smartphone) oder aber händisch auf dem Ausdruck das Berichteblatt ausfüllen. Ganz so, wie Sie es mögen! In der rein digitalen Variante lassen sich die entsprechenden Themenfelder schnell und einfach auswählen und mit den jeweiligen Informationen befüllen. Nutzen Sie hingegen den Ausdruck, lässt sich das ausgefüllte Berichteblatt per Smartphone oder Scanner digitalisieren und ins DMRZ.de-System hochladen. Das Berichteblatt wird dabei automatisch dem richtigen Patienten zugeordnet.

Mehr Infos zum Strukturmodell und zur SIS finden Sie auf der offiziellen Info- und Schulungsseite ein-step.de des Bundesministeriums für Gesundheit.