Außerklinische Intensivpflege

Häusliche Intensivpflege, Beatmungspflege oder außerklinische Intensivpflege (AKI) ist die sehr umfassende Behandlungspflege von schwerst kranken Menschen. Wir erklären, wie die 24-Stunden-Pflege verordnet wird und welche signifikanten Neuheiten es geben wird.

• Was ist außerklinische Intensivpflege?

• Für diese Krankheiten kommt außerklinische Intensivpflege in Betracht

• Verbesserte Versorgung ab 2022 und 2023: Neues Gesetz und neue Richtlinie

• Die neue außerklinische Intensivpflege: Individuelle Therapieziele und -maßnahmen

• Die neue außerklinische Intensivpflege: Beatmungspatienten und Entwöhnung

• Die Verordnung von außerklinischer Intensivpflege

• Welche Versorgungsmöglichkeiten gibt es für Intensivpflegepatienten?

• Multiprofessionelle Behandlung: Wer alles an der außerklinischen Intensivpflege beteiligt ist

• Die Kosten der außerklinischen Intensivpflege

Bei der außerklinischen Intensivpflege (kurz AKI) werden Patienten, die einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben, zu Hause, in einer Pflege-WG oder in einem Pflegeheim umfassend betreut. Hierbei handelt sich um schwerstkranke Menschen, bei denen mit hoher Wahrscheinlichkeit täglich und zu unvorhersehbaren Zeiten lebensbedrohliche gesundheitliche Situationen auftreten können.

Wie der Begriff schon sagt, findet die Pflege außerhalb einer Klinik statt. Maßgeblich ist auch die permanente Interventionsbereitschaft durch eine geeignete Pflegefachkraft. Deswegen wird außerklinische Intensivpflege gelegentlich auch als 1-zu-1-Versorgung oder 24-Stunden-Pflege bezeichnet. Andere Begriffe sind – im Falle der Pflege zu Hause – ambulante Intensivpflege oder häusliche Intensivpflege. Ist eine genaue Überwachung der Atem- und Herz-Kreislauf-Funktionen notwendig, wird auch gelegentlich von Beatmungspflege gesprochen. Die gesetzliche Bezeichnung ist aber außerklinische Intensivpflege.

Konkret heißt es im fünften Sozialgesetzbuch unter § 37c Abs. 1 SGB V:

„Versicherte mit einem besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben Anspruch auf außerklinische Intensivpflege. Ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege liegt vor, wenn die ständige Anwesenheit einer geeigneten Pflegefachkraft zur individuellen Kontrolle und Einsatzbereitschaft oder ein vergleichbar intensiver Einsatz einer Pflegefachkraft erforderlich ist.“

Zu den Krankheitsbildern, bei denen Intensivpflege oft notwendig ist, zählen – je nach Grad der Krankheit – unter anderem:

• Hohe Querschnittslähmungen

• Tumorerkrankungen

• Schwere Lungenerkrankung, konkret: chronisch-obstruktive Lungenerkrankung (COPD)

• Long Covid

• Neurologische Erkrankungen

• Schädel-Hirn-Traumata (SHT)

• Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

• Multiple Sklerose (MS)

Entscheidend bei der Intensivpflege ist, dass diese sehr individuell und bedarfsgerecht ausgeübt wird. Dr. Monika Lelgemann, unparteiisches Mitglied des G-BA, erklärt: „So vielfältig wie die Patientengruppe selbst ist auch ihre Lebens- und Betreuungssituation. Es gibt beatmungspflichtige Patientinnen und Patienten, die in ihrer Selbstständigkeit stark eingeschränkt sind; andere wiederum nicht. Es gibt Kinder und Jugendliche mit angeborenen oder fortschreitenden Erkrankungen, die mit Unterstützung ihrer Angehörigen ein selbstbestimmtes Leben führen. Es gibt Erwachsene, die beispielsweise nach einem Unfall oder Schlaganfall voraussichtlich nur kurzzeitig Leistungen der außerklinischen Intensivpflege brauchen. Und es gibt Menschen, die aufgrund ihrer Grunderkrankung regelmäßig in lebensbedrohliche Krisen kommen.“

Intensivpflege gibt es schon lange, auch außerhalb der Klinik. Früher wurde sie aber noch nicht so umfangreich betrachtet wie heute. Beispielsweise war es früher üblich, dass die Leistungen seitens der Krankenkasse um den Teil gekürzt wurde, den eine Pflegekraft so oder so gemacht hätte (z. B. Grundpflege). Das heißt, die Kasse hat nur einen Teil der Kosten für die außerklinische Intensivpflege übernommen, der Rest musste von den Versicherten selbst getragen werden. Immerhin wurde dieses Vorgehen schon 2010 abgeschafft.

Das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz und der neue Paragraf § 37c SGB V

Eine entscheidender Schritt nach vorne war dann 2020 das Gesetz zur Stärkung von intensivpflegerischer Versorgung und medizinischer Rehabilitation in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-IPReG), kurz Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz. Dieses Gesetz hat den Leistungsanspruch auf außerklinische Intensivpflege erneuert. Ziel war es, die individuelle bedarfsgerechte Versorgung zu stärken. „Intensiv-Pflegebedürftige sollen dort versorgt werden können, wo es für sie am besten ist“, sagte der damalige Bundesgesundheitsminister Jens Spahn, „das darf keine Frage des Geldbeutels sein.“

Durch das Intensivpflege- und Rehabilitationsstärkungsgesetz wurde schließlich 2020 das fünfte Sozialgesetzbuch um den neuen Paragrafen § 37c SGB V erweitert.

Aufgrund vieler umfangreicher Vorbereitungen, die für die neu ausgestaltete Leistung notwendig sind, gelten die Vorgaben des AKI-RL erst ab dem 1. Januar 2023. „So sind beispielsweise die Rahmenempfehlungen des GKV-Spitzenverbandes und Verträge unter anderem zu pflegerischen, technischen und baulichen Anforderungen an Wohneinheiten, in denen beatmungspflichtige Patientinnen und Patienten betreut werden, zu verhandeln“, erklärt der G-BA.

Zum einen soll die neue Regelung nicht nur die Versorgung stärken, sondern zum anderen auch falsch abgerechnete Leistungen verhindern. Es würden damit laut Prof. Josef Hecken vom G-BA fragwürdige und unethische Geschäftspraktiken mit sogenannten Beatmungs-WGs unterbunden werden. „In diesen WGs ging es oft nicht um eine gute und fachlich qualifizierte Versorgung schwerstkranker Menschen, sondern um Profitmaximierung“, erklärte Hecken 2021 in der Pressemeldung zur Regelung, „denn eine Beatmung bringt einer Einrichtung sehr viel Geld.“

Übergangsregelung bis Ende 2022

Bis zum Start des neuens Leistungsanspruchs und der neuen Vorgagen zur außerklinischen Intensivpflege gelten nach wie vor die bisherigen Verordnungsmöglichkeiten. Für diese Zeit ist die Häusliche Krankenpflege-Richtlinie (HKP-RL) maßgebend für die außerklinische Intensivpflege.

Unter § 1a HKP-RL heißt es: „Verordnungen von Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach den Regelungen der Häusliche Krankenpflege-Richtlinie, die vor dem 1. Januar 2023 ausgestellt wurden, verlieren ab dem 31. Oktober 2023 ihre Gültigkeit.“ Ab 2023 muss die außerklinische Intensivpflege über einen eigenen Verordnungsschein verschrieben werden. Und bis Ende Oktober 2023 lassen sich die alten Verordnungen (vor 2023 ausgestellt) noch nutzen und abrechnen. Von da an gelten dann ausschließlich die neuen Verordnungen.

Auswertung der neuen Richtlinie

Um zu überprüfen, ob die neuen Regelungen auch den Zweck erfüllen, den die Krankenkassen und der Gesetzgeber auch vorsieht, sollen die Vorgänge evaluiert werden. In § 37c Abs. 6 SGB V steht: „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt (...) bis Ende des Jahres 2026 einen Bericht über die Erfahrungen mit der Umsetzung des Anspruchs auf außerklinische Intensivpflege vor.“ Der Bericht soll unter anderem aufführen, wie sich die Anzahl der Leistungsfälle in den nächsten Jahren entwickelt, wie lang die Leistungen dauern oder an welchen Pflegeorten die außerklinische Intensivpflege meistens in Anspruch genommen wird.

Bedeutend bei der außerklinischen Intensivpflege nach der neuen Richtlinie ist, dass individuelle Therapieziele und -maßnahmen ab sofort mehr im Fokus stehen. § 2 Abs. 2 AKI-RL gibt vor: „Die außerklinische Intensivpflege ist auf individuelle, patientenzentrierte Therapieziele auszurichten. Therapieziele sind

• die Sicherstellung von Vitalfunktionen,

• die Vermeidung von lebensbedrohlichen Komplikationen sowie

• die Verbesserung von Funktionsbeeinträchtigungen, die außerklinische Intensivpflege erforderlich machen und der sich daraus ergebenden Symptome zum Erhalt und zur Förderung des Gesundheitszustandes.“

Da Maßnahmen wie Beatmung in sehr vielen Fällen der außerklinischen Intensivpflege zum Einsatz kommen, wird dieser Bereich in den Richtlinien besonders stark behandelt. Denn die neue Intensivpflege soll darauf abzielen, dass Patienten nicht unnötig lange über Trachealkanülen am Kehlkohl oder über den Mund beatmet werden. „Bei Beatmungspatientinnen oder -patienten soll z. B. regelmäßig erhoben werden, ob eine vollständige Entwöhnung oder Umstellung auf eine nicht-invasive Beatmung möglich ist“, fasst die G-BA zusammen. „Bei Patientinnen und Patienten, bei denen eine Dekanülierung oder Entwöhnung dauerhaft nicht möglich ist, steht die Therapieoptimierung und damit die Verbesserung der Lebensqualität im Vordergrund.“

Geregelt wird die Entwöhnung unter § 2 Abs. 3 AKI-RL. Hier wird auch vorgegeben, dass mit jeder Verordnung überprüft und dokumentiert werden muss, ob Potential für eine Entwöhung besteht. „Bei Versicherten, die beatmet werden oder tracheotomiert sind, sind mit jeder Verordnung einer außerklinischen Intensivpflege das Potenzial zur Reduzierung der Beatmungszeit bis hin zur vollständigen Beatmungsentwöhnung und Dekanülierung sowie die zu deren Umsetzung notwendigen Maßnahmen zu erheben, zu dokumentieren und auf deren Umsetzung hinzuwirken“, heißt es im übergeordneten fünften Sozialgesetzbuch (§ 37c SGB 5).

Eine Entwöhnung kann beispielsweise in einer auf die Beatmungsentwöhnung spezialisierte, stationäre Einrichtung stattfinden.

Außerklinische Intensivpflege zählt zu der medizinischen Behandlungspflege – und ist damit nicht Angelegenheit der Pflegekasse, sondern der Krankenkasse.

Um außerklinische Intensivpflege erhalten zu können, muss ein besonders hoher Bedarf an medizinischer Behandlungspflege vorliegen. „Die oder der Versicherte hat nur dann einen Anspruch auf außerklinische Intensivpflege, wenn und soweit sie oder er die außerklinische Intensivpflege nicht selbst durchführen kann. Bei der Verordnung von außerklinischer Intensivpflege sind die gesundheitliche Eigenkompetenz, der Eigenverantwortungsbereich der oder des Versicherten (…) zu berücksichtigen.“ (§1 Abs. 3 AKI-RL)

Die Verordnung der außerklinischen Intensivpflege läuft im Grund wie folgt ab:

Die maximale Dauer der Intensivpflege ist vorgegeben:

• Bei einer Erstverordnung beträgt die maximale Dauer 5 Wochen.

• Im Falle, dass der Patient aus einem Krankenhaus heraus in außerklinische Intensivpflege kommen soll, beträgt die maximale Dauer 7 Tage. (Mehr zum Entlassmanagment nachfolgend.)

• Folgeverordnungen dürfen maximal 6 Monate andauern.

• Sollte beim Patienten nachweislich keine Entwöhnung/Dekanülierung möglich sein, darf die Folgeverordnung bis zu 12 Monate dauern.

Entlassmanagement: Wenn das Krankenhaus die außerklinische Intensivpflege verordnet

Unter § 10 der Außerklinische Intensivpflege-Richtlinie ist eine Sonderregelung zur Verordnung zu finden. Es geht um die Entlassung des Patieten aus einem Krankenhaus. Im Rahmen des Entlassmanagements darf auch das Krankenhaus eine bis zu 7 Tage dauernde, außerklinische Intensivpflege verordnen. Beispielsweise dann, wenn der Patient zuvor in der Intensivpflege war, ist eine solche Maßnahme denkbar. „Bei Patientinnen oder Patienten, die beatmet werden oder eine Trachealkanüle haben, muss bereits im Krankenhaus geprüft werden, ob das Potenzial für eine Entwöhnung beziehungsweise die Entfernung der Kanüle besteht“, erklärt die G-BA. Für eine effektive Überleitung vom Krankenhaus in die außerklinische Intensivpflege sei ein strukturiertes gemeinsames Vorgehen von Krankenhaus, Krankenkasse, Versicherten beziehungsweise den Familien und Leistungserbringern notwendig.

Verantwortliche Ärzte können im Rahmen der kurzen Intensivpflege prüfen, ob eine Folgeverordnung notwendig ist.

„Außerklinisch“ bedeutet zunächst, dass die Intensivpflege nicht in einer Klinik stattfindet. Beim genauen Ort gibt es aber – mit Blick auf die Belange und Wünsche des Patienten – Wahlmöglichkeiten. Alles in allem kann man zwischen drei unterschiedliche Leistungsorten unterscheiden:

• beim Patienten oder dessen Familie zu Hause oder an einem anderen geeigneten Ort (insbesondere in betreuten Wohnformen, in Schulen, Kindergärten und in Werkstätten für behinderte Menschen)

• in einer Wohneinheit, wo mindestens zwei Versicherte außerklinische Intensivpflege erhalten (Pflege-WG)

• in vollstationären Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime)

Inwiefern alle Voraussetzungen für außerklinische Intensivpflege gegeben sind, überprüft der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) regelmäßig. Diese soll eine gute Betreuung und Pflege sicherstellen.

Prof. Josef Hecken vom G-BA hat im Vorfeld die Befürchtung geäußert, dass diese Kontrollen ggf. bei Betroffenen, die mit der Versorgung sehr zufrieden sind, die Angst schüren könnte, aus dem gewohnten Umfeld herausgerissen zu werden. „Hier sollte der Gesetzgeber genau beobachten, ob er mit seinen strikten Vorgaben, die der G-BA zu beachten hatte, nicht ungewollt Hürden für eine funktionierende und gute Versorgung in der Häuslichkeit aufgebaut hat“, urteilte Hecken im November 2021.

Anforderungen an die Pflegekräfte und deren Aufgaben

§1 AKI-RL sagt: „Geeignet sind Pflegefachkräfte, die für die Versorgung von Personen mit einem Bedarf von außerklinischer Intensivpflege besonders qualifiziert sind.“

Zu deren Aufgaben gehört laut Richtlinie eine permanente Interventionsbereitschaft, Anwesenheit und Leistungserbringung über den gesamten Versorgungszeitraum zur Erbringung der medizinischen Behandlungspflege. Darunter fallen unter anderem:

• die Überwachung des Gesundheitszustands

• das Trachealkanülenmanagement

• das Sekretmanagement

• die Bedienung des Beatmungsgeräts

• die Arbeit mit Absauggeräten

• die Einleitung und Durchführung von Notfallmaßnahmen

Die Pflegekraft (sowie auch jeder andere involvierte Leistungserbringer) ist verpflichtet, Veränderungen in der Pflegesituation dem verantwortlichen Arzt mitzuteilen. „Insbesondere bei Anzeichen, die auf ein Entwöhnungs- beziehungsweise Dekanülierungspotenzial schließen lassen, informiert der Leistungserbringer (…) unverzüglich die verordnende Vertragsärztin oder den verordnenden Vertragsarzt“ (§12 Abs. 5 AKI-RL).

Außerdem können die Pflegefachkräfte im Falle einer häuslichen Intensivpflege eigenständig geeignete Hilfsmittel empfehlen. Die Empfehlung gilt dann anstelle einer ärztlichen Verordnung.

• Die Krankenkasse trägt die Kosten für die außerklinische Intensivpflege.

• In der Regel rechnen die Leistungserbringer direkt bei der Krankenkasse ab. „Unabhängig davon haben Patienten oder ihre Angehörigen auch das Recht, die ambulante Intensivpflege im Rahmen des persönlichen Budgets selbst zu organisieren und zu finanzieren“, nennt die Erklärungsplattform betanet.de des Beratungsunternehmens beta Institut.

• In den meisten Fällen kümmert sich die Krankenkasse um eine qualifizierte Pflegekraft. In §37c Abs. 4 SGB V heißt es aber auch: „Kann die Krankenkasse keine qualifizierte Pflegefachkraft für die außerklinische Intensivpflege stellen, sind dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte Pflegefachkraft in angemessener Höhe zu erstatten.“

• Intensivpflege ist für Erwachsene zuzahlungspflichtig. Und zwar 10 Euro pro Verordnung plus 10 % der täglichen Pflegekosten (bei häuslicher Pflege) oder 10 Euro pro Tag (in Pflegeheimen). Das jährliche Maximum in beiden Fällen sind 28 Tage; wer länger gepflegt wird, zahlt dann für jeden weiteren Tag nichts mehr.

• Bei vollstationär Gepflegten entfällt der Eigenanteil von Investitionskosten, Unterkunft und Verpflegung.

Die Beratungsplattform betanet.de empfiehlt: „Da die Kosten und damit die Zuzahlungen sehr hoch werden können, sollten Sie rechtzeitig auf die Möglichkeit der Zuzahlungsbefreiung achten.“ Übersteigen die Zuzahlungen eine Belastungsgrenze von 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens, kann man sich von der Zuzahlung befreien lassen. Im Falle einer chronischen Erkrankung – was bei Intensivpflege sogar wahrscheinlich ist – ist diese Grenze bereits bei 1 % überschritten. (Hierauf gehen wir in unseren Tipps für pflegende Angehörige genauer ein.)