Genehmigungsverfahren (Heilmittel)

Im Fall, dass die im Heilmittelkatalog vorgegebene Höchstzahl der Behandlungsmenge zur Therapie eines Patienten nicht ausreicht, konnte die Ärztin bzw. der Arzt eine Verordnung außerhalb des Regelfalls ausstellen. Hierzu ist ein sogenanntes Genehmigungsverfahren seitens des Kostenträgers, also der Krankenkasse des Patienten, erforderlich gewesen.

Seit der Januar 2021 in Kraft getretenen Fassung der Heilmittel-Richtlinie entfällt dieses Genehmigungsverfahren: Wird die orientierende Behandlungsmenge überschritten, ist keine Genehmigung durch die Krankenkasse mehr notwendig. Auch eine Begründung für die Entscheidung muss die Ärztin / der Arzt nicht abgeben; die Begründung muss lediglich in der Behandlungsakte vermerkt werden.

In folgenden Fällen ist ein Antrag auf auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarfs von mindestens einem Jahr weiterhin notwendig: Lässt sich eine Schädigung weder mit den Erkrankungen der Diagnoseliste (Anlage 2) aus der 2021 in Kraft getretenen Fassung der HeilM-RL noch mit Erkrankungen aus der Diagnoseliste „Langfristiger Heilmittelbedarf/besonderer Verordnungsbedarf“ (siehe hier) vergleichen, muss ein Antrag gestellt werden.

In diesem Fall stellt der Arzt eine Verordnung mit einer entsprechenden Begründung aus, mit der bei der Kasse ein Antrag auf Genehmigung eines langfristigen Heilmittelbedarf gestellt werden muss. Der Kostenträger muss innerhalb vier Wochen eine Entscheidung fällen. Bis dahin darf die Behandlung ganz normal durchgeführt werden und wird mindestens bis zum Zugang eines möglichen Ablehnungsbescheids von der Kasse getragen.